La douleur serait à l’origine de près des deux tiers des consultations médicales.
La douleur est une sensation complexe, sensorielle et émotionnelle. Elle repose avant tout sur le ressenti du patient. Elle met en jeu des récepteurs présents dans tout l’organisme (la peau, les organes, les muscles, les os, etc.), des nerfs qui conduisent l’information vers la moelle épinière puis le cerveau, et des régions du cerveau où elle est analysée, évaluée et où elle provoque des réactions et des émotions. Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), il s’agit d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.
La douleur est une sensation liée à la conscience, l’état éveillé. Elle n’est plus ressentie lors du sommeil ou du rêve ; elle peut être atténuée à la faveur d’états de conscience modifiés (relaxation, hypnose).
Douleur aiguë ou chronique ?
La douleur aiguë est un symptôme (signal d’alarme) qui permet de protéger l’organisme. Sans elle, nous ne prendrions pas conscience qu’il existe une lésion “physique” (par exemple une fracture). C’est elle aussi qui nous alerte, qui nous incite à prendre conscience du danger (par exemple, d’enlever sa main lorsqu’on pose le doigt sur une surface chaude) et à demander des soins. Elle est transitoire, de courte durée puis disparaît avec le traitement de la cause (médicaments, soins locaux ou moyens physiques comme le froid, la pose d’une attelle).
La douleur est considérée chronique si elle dure depuis plus de 3 mois. Dans ce cas, elle perd sa fonction première d’alerte, et devient une maladie. Entrent dans cette catégorie certaines douleurs musculaires, articulaires, les migraines ou encore des douleurs associées à des lésions nerveuses.
Les douleurs inflammatoires, associées à des phénomènes d’inflammation qui perdurent anormalement. Il s’agit par exemple de douleurs articulaires. Dans ce cas, l’activation chronique des fibres de la douleur entraîne leur sensibilisation qui se généralise ensuite à tout le système de la douleur. Aussi, même en traitant la cause en périphérie, le système peut rester hyper réactif.
Les douleurs neuropathiques, liées à des atteintes du système nerveux central ou périphérique (lésions de nerfs, blessure…), de la moelle épinière, liées aux amputations ou à un accident vasculaire cérébral… Ces lésions concernent directement le système de détection de la douleur : elles rendent le système d’alarme défaillant et incontrôlable par les antalgiques classiques.
Les douleurs mixtes, qui associent une composante inflammatoire et une composante neuropathique, comme dans les lombosciatiques. Ces douleurs sont souvent rencontrées dans le cadre de cancers ou après une chirurgie.
Les douleurs nociplastiques, définies plus récemment, sont liées à des altérations de la nociception (c’est-à-dire du système de détection de la douleur) dans lesquelles aucune lésion n’est retrouvée. Elles pourraient reposer sur une modification des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur. On les rencontre notamment chez des patients atteints de fibromyalgie, de troubles fonctionnels intestinaux ou dans certaines céphalées chroniques.
Douleur et ressenti
Le ressenti de la douleur est un phénomène très subjectif qui peut être extrêmement différent selon les individus, mais aussi chez une même personne, selon son environnement : le contexte affectif, socio-culturel, ethnologique ou religieux… peut largement moduler la perception de la douleur. Bien que le mécanisme d’action de la douleur soit commun à tous, l’expérience douloureuse est extrêmement variable selon les personnes. Elle dépend de l’âge, des expériences passées, de la culture et de l’éducation, du contexte (douleur prévisible ou non, cause connue ou inconnue, douleur chronique, etc.), de l’état psychique du moment (calme ou anxiété par exemple). C’est cet ensemble de données qui définit la souffrance comme la conséquence psychique de la douleur.
L’environnement est également un facteur important dans la manière dont la douleur est ressentie et vécue : actes chirurgicaux et appréhension, douleurs internes mal localisées, dont l’origine est incertaine, douleurs des sportifs souvent moins ressenties. Enfin une chose est certaine, lorsque la conscience est centrée sur la douleur, un effet d’aggravation est souvent constaté et le ressenti de la douleur amplifié.
Mesurer la douleur
Bien que la douleur soit subjective, il existe des outils pour la caractériser et l’évaluer. Des questionnaires et des échelles de douleur permettent d’en décrire les manifestations, et d’en mesurer l’intensité ainsi que l’impact sur la qualité de vie.
Pour les adultes, l’échelle la plus utilisée est l’échelle numérique, graduée de 0 pour une absence de douleur, à 10 pour la douleur maximale imaginable.
Pour les enfants, les médecins utilisent souvent une échelle avec des visages.
Concernant les douleurs neuropathiques, deux échelles – développées en France mais utilisées à l’international – permettent respectivement de diagnostiquer ce type de douleurs (DN4) et d’évaluer leur intensité (NPSI).
Ces outils aident les équipes médicales à choisir le traitement le plus adapté à la situation.
Objectifs
• Mesurer l’intensité de la douleur
• Prévenir la douleur
• Instaurer un traitement médicamenteux ou non-médicamenteux
• Surveiller l’efficacité d’un traitement médicamenteux ou non-médicamenteux
Attention
• L’utilisation de l’échelle numérique n’est pas possible dans un grand nombre de cas, en particulier chez les personnes présentant des handicaps rhumatologiques (ankylose des doigts empêchant l’utilisation du curseur), des troubles visuels, des troubles cognitifs limitant la compréhension des consignes, des limites culturelles réduisant les capacités d’abstraction.
• L’utilisation de l’échelle numérique ne peut se substituer à un diagnostic médical. L’évaluation de la douleur commence par l’établissement d’un bilan complet effectué par un professionnel de santé.
Comment soulager la douleur ?
Les médicaments
Les douleurs inflammatoires sont aujourd’hui bien prises en charge grâce aux antalgiques de référence : le paracétamol, l’aspirine, les anti-inflammatoires ou encore la morphine et ses dérivés pour les douleurs les plus rebelles. Efficaces contre des douleurs aiguës, ces médicaments présentent des effets secondaires non négligeables (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …) s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique.
Les douleurs neuropathiques, liées à une lésion du système nerveux périphérique ou central, répondent très mal aux antalgiques précédents, à part à certains opioïdes. Mais, les effets secondaires à long terme de ces derniers ne permettent pas de les utiliser en cas de douleurs chroniques. De ce fait, les principaux traitements aujourd’hui utilisés pour la prise en charge des douleurs neuropathiques sont des antidépresseurs et des antiépileptiques. Si ces deux types de médicaments présentent moins d’effets indésirables, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement environ 50% des patients. Des traitements locaux sous forme de patchs (anesthésiques locaux) ou d’injections peuvent également être utilisés lorsque la douleur n’est pas trop étendue.
La toxine botulique sert aussi depuis peu pour lutter contre les douleurs neuropathiques périphériques, lorsque les traitements précédents n’ont pas été efficaces ou pas suffisamment. Son administration, par injections sous-cutanées, a une durée d’action de trois mois (parfois plus), sans effet indésirable notoire. Mais de par son mode d’administration, la toxine botulique reste réservée aux douleurs neuropathiques superficielles qui ne concernent pas un territoire trop étendu. Son utilisation pourrait être prochainement élargie à certaines migraines chroniques.
Le cannabis à usage médical est lui-aussi utilisé pour le traitement de douleurs réfractaires dans différents pays, notamment européens. Pour l’instant, il n’est pas autorisé en France. Cependant, une expérimentation a été lancée en mars 2021 pour évaluer son efficacité et la faisabilité de cette prescription dans différentes pathologies, dont les douleurs neuropathiques sévères qui ne répondent pas aux autres traitements. Les résultats sont attendus pour 2023.
Les traitements non pharmacologiques
Acupuncture, relaxation, sophrologie ou encore hypnose : de nombreuses approches non médicamenteuses ont pris une place importante dans les centres antidouleur. Chez certains patients, elles peuvent parfois permettre de diminuer la prise de médicaments.
La neuromodulation transcutanée électrique externe (TENS) est une technique dans laquelle des électrodes collées sur la peau soulagent les douleurs en regard.
La stimulation électrique médullaire est par ailleurs utilisée depuis de nombreuses années, notamment chez des patients atteints de lombosciatiques chroniques. La technique consiste à implanter des électrodes le long de la dure mère, la membrane qui entoure la moelle épinière. Elles sont ensuite reliées à un stimulateur, lui-même implanté sous la peau du patient au niveau de l’abdomen. Le système est contrôlé par une télécommande externe qui permet au patient de déclencher des stimulations quand la douleur augmente. Ces stimulations brouillent le message douloureux et réduisent son intensité.
Vivre avec des douleurs rebelles
Une douleur rebelle est une douleur difficile à calmer, qui ne cède pas, qui résiste, qui revient sans cesse, une douleur persistante réfractaire à toutes formes de traitement.
Ces douleurs rebelles sont souvent le fil conducteur de maladies diagnostiquées tardivement telles que la fibromylagie et l’endométriose, qui altèrent la qualité de vie des patients concernés.
Même si le traitement médicamenteux est l’une des pierres angulaires de la prise en charge des douleurs rebelles, il ne suffit pas à lui seul. Une approche globale combinant médicaments, traitements alternatifs et prise en charge psychologique paraît la plus adaptée.
La fibromyalgie
Elle concerne 2% de la population française. Elle se caractérise par des douleurs diffuses, une fatigabilité à l’effort, un sommeil non réparateur, une asthénie, et de nombreux troubles associés. Les douleurs peuvent être intenses mais le bilan biologique ne retrouve pas d’anomalie. Le retentissement fonctionnel est important (altération de la qualité de vie analogue à celui de la polyarthrite rhumatoïde).
Comment la dépister ?
Douleurs articulaires, musculaires ou tendineuses depuis au moins 3 mois ? Le questionnaire FIRST à compléter par le patient vous aidera à mieux analyser sa douleur et ses symptômes.
Je scanne le QR code pour accéder au questionnaire :
Une score de 5 items sur 6 permet de détecter la fibromyalgie avec une sensibilité de 90,5% et une spécificité de 85,7%.
L’endométriose
L’endométriose est liée à la présence de cellules d’origine utérine en dehors de l’utérus, qui réagissent aux hormones lors des cycles menstruels. Parfois asymptomatique, elle peut aussi se manifester par des règles abondantes et de violentes douleurs. La méconnaissance de la maladie entraîne un retard diagnostic pouvant aller jusqu’à 10 ans.
Oser bouger !
Lorsqu’on a mal, le premier réflexe est souvent d’arrêter ses activités. Pourtant, dans le cas des douleurs chroniques du dos, la mobilité est recommandée. Si les douleurs ne disparaissent pas forcément, travailler le mouvement permet de gagner en mobilité et donc d’être capable de faire plus d’activités. Il est donc important de trouver une activité physique que l’on aime pratiquer.
Source :
https://www.inserm.fr/dossier/douleur/
https://www.sfetd-douleur.org/fibromyalgie/
